多说一句话 保险被拒赔  

    律师：主诉不能成为拒赔依据

2000年12月22日《新都市报》记者 王姝报  

“患者主诉不应成为医疗保险理赔时的主要依据？”近来，这个问题令哈尔滨的保险业务员鹿平倍受折磨。

鹿女士介绍说，三年前她从机关单位退休后应聘到一股份制保险公司打工，任职保险业务员。2000年入冬以来，她的三位签下重大疾病保单的客户先后遭遇拒赔。原因是同一个：病人主诉部分个别词句构成了带病投保事实。最典型的是一位做了白内障手术的老人，两年前投保时老人曾做过全面的身体检查，双目视力状况记录在案。岂料今年手术后，只因其主诉中一句话：“三年来视力持续下降”，保险公司便以其没有履行告知义务、带病投保为由拒付。鹿女士说，类似因病人主诉导致拒赔的事例很多，为此她们常常感到难堪。其实，她们与许多投保人的看法相同：患者主诉并不是医生的诊断，怎么能拿来做理赔的主要依据？

哈尔滨市立医院主任医师王盛江认为，病人主诉不过是病人对疾病的主观判断，不足以代表病情的真实情况。以一甲状腺患者为例，病人主诉时称颈部两侧有肿状物20余年，但经诊断后发现其右侧并无肿状物，癌变与此无关。因此，该病人的主诉是错误的，保险理陪时自然不应该以此为准。

一位保险业内人士认为，病人主诉应不应视为主要依据，应根据具体情况而定，相关法律没有明确规定。有的病人主诉表明了患有慢性疾病，如果这种慢性疾病投保时没有告知保险公司，那么保险公司理应拒赔，但对于一些很难判别疾病轻重的具体症状，比如持续头痛、睡眠不好等等，即使病人主诉中有提及也不应作为理赔依据。

保险专业律师李滨认为，购买保险的目的就是要把自己不确定的风险转稼给保险公司。病人主诉一般是在病人确定知道患有某种疾病后对产生这种疾病的原因的主观随意性判断，这种判断并不是结论。只要投保人投保时，未经医疗机构确定为患有某种疾病或存在这种疾病潜在的诱因，投保人也就不知道病症，当然也没有义务告知保险公司，因此主诉不能成为拒赔依据。对于投保时做过全面身体检查的，如那位白内障患者，保险公司更不应将其主诉视为理赔依据。此外，《保险法》中明文规定：“对于保险合同条款，保险人与投保人，被保险人或受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当做有利于被保险人和受益人的解释。”有必要时，被保险人可直接提出申请由法律部门解决。

保险业务员鹿平对记者说，她想借此给所有保民提个醒，出险后入院治疗时所有言辞都会成为“呈堂证供”，一定要谨慎小心，一切以书面诊断为准，这样既保护了自己的权益，也可减少不必要的纠纷。

如果该赔不赔的话，保险消费者就真成为保险公司的定期取款机了。